Wettbewerbsfolgen

Inhalt - Einführung - Niedergelassene Ärzte - Spezifische Folgen - Gemeinschaftspraxis - Generelle Folgen - Ausblick - Literatur

2.4 Folgen

2.4.1 Angebotsinduzierte Nachfrage 2.4.2 Ärzteanzahl und ungleiche geographische Aufteilung

2.5 Politische Interventionsmöglichkeiten um geographische Ungleichheiten zu eliminieren

2.6 Empirische Studie

2.4 Folgen

2.4.1 Angebotsinduzierte Nachfrage

Eine negative Folge von Wettbewerb zwischen Ärzten kann die angebotsinduzierte Nachfrage und ein damit verbundenes Marktversagen sein.

Die Steuerung der Angebotsinduzierten Nachfrage über die Vergütung stellt eine plausible Gegenmaßnahme dar. Wenn ein Arzt ein Festgehalt statt einer Einzelleistungsentlohnung bekommt, sinkt der Anreiz der Nachfrageschaffung. Daneben sind fortlaufende Mengen- und Ausgabenkontrollen unerlässlich. Außerdem muss man den Zugang der Leistungsanbieter zum Gesundheitsmarkt beschränken bzw. erschweren. Eine weitere Gegenmaßnahme ist Aufklärung und Information, indem man gezielt auf das Gewissen und die Ethik der Ärzte appelliert und sie zur „interne[n] Gegensteuerung“ verleitet.

Wanzenried und Nocera erläutern auch eine Gegenposition, die besagt, dass angebotsinduzierte Nachfrage nicht nur von Wettbewerbskräften, sondern auch von agglomerativen Kräften bestimmt wird. Man geht davon aus, dass bei einem Anstieg von Wettbewerb die geographische Aufteilung langfristig gleichmäßig wäre. Falls in diesem Fall dann noch Wettbewerb vorliegt, könne man immer noch Nachfrageschaffung betreiben. Aus diesem Grund seien die angebotsinduzierte Nachfrage und der Wettbewerb voneinander unabhängig. Diese Annahme ist jedoch nicht eindeutig genug, indem laut Studie die Nachfrageschaffung entweder wegen der Attraktivität von agglomerativen Effekten oder bei schwachen Wettbewerbskräften auftritt.

Copyright: Stephanie Hofschlaeger / www.pixelio.de

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In der Gesundheitsversorgung liegt zwischen dem Arzt und dem Patienten eine Informationsasymmetrie vor. Eine selbstständige Entscheidung des Patienten ist nicht möglich und der fachkundige Arzt „[…] muss daher die Nachfrageentscheidung übernehmen. Damit muss die Gesundheitsversorgung im Licht der Principal-Agent Theorie betrachtet werden.“ Der Patient übernimmt die Rolle des principal, das heißt er ist der Auftraggeber der Entscheidung. Im Gegensatz dazu wurde der Arzt als Agent beauftragt. Er muss seine Entscheidung genau so treffen, wie sie der Patient „in voller Kenntnis der Lage selbst getroffen hätte“ und ist somit Sachwalter der Patienteninteressen. Infolgedessen entsteht die Gefahr von angebotsinduzierter Nachfrage, supplier-induced demand (SID), da der Arzt als Anbieter die Nachfrage mitbestimmen und zu seinem Vorteil beeinflussen kann. Es herrschen zwei Formen von angebotsinduzierter Nachfrage: Zum einen existiert das individuelle Niveau, das besagt, dass der Anbieter aus eigenem Interesse mehr Leistungen als nötig erbringt. Demgegenüber steht das aggregierte Niveau der angebotsinduzierten Nachfrage. In diesem Fall dominieren die Wettbewerbskräfte und es liegt eine Leistungsintensitätszunahme bei Anstieg der Ärzteanzahl, also bei erhöhtem Wettbewerb, vor. Die darauf bezugnehmende Zieleinkommens-Hypothese unterstellt, dass der Arzt zwischen folgenden drei Nutzendeterminanten abwiegt: Dem Einkommen, der Arbeitszeit und der Ethik. Den wichtigsten Part übernimmt ein bestimmtes Zieleinkommen, bei dessen Unterschreitung überhaupt erst Nachfrageschaffung auftritt. Eine mögliche Auswirkung der angebotsinduzierten Nachfrage kann ein daraus resultierendes Teil-Marktversagen sein. Darüber hinaus wird eventuell auch der Leistungspreis zunehmen. Schließlich sind Steuerungsmaßnahmen äußerst schwierig und zum Großteil nur auf der Angebotsseite anzusetzen.

2.4.2 Ärzteanzahl und ungleiche geographische Aufteilung

Andere bekannte Vertreter argumentieren ähnlich wie Newhouse et al. (1982): „[U]nequal distributions across geographic areas may well be consistent with well-functioning markets.“

Zusammenfassend kann man sagen, dass der Zugang zu Gesundheitsleistungen einen hohen Stellenwert hat, aber dass ein Marktversagen nicht unbedingt auf ungleiche geographische Aufteilung der Ärzte zurückzuführen ist.

Zum einen spricht man sich für die Vermeidung von ungleicher Aufteilung und von Arztkürzungen aus, weil sonst eine Gefahr der Beeinflussung der Nachfrage durch Informationsasymmetrie besteht, welche zu einem Marktversagen führt. Allerdings kann in diesem Fall die Politik eingreifen und Gegenmaßnahmen einleiten.

2.5 Politische Interventionsmöglichkeiten um geographische Ungleichheiten zu eliminieren

Ein weiterer Zwiespalt herrscht bei der Frage, ob unterschiedliche geographische Ärzteaufteilung auch tatsächlich zu Marktversagen führt.

Im Falle einer ungleichen regionalen Aufteilung von Ärzten existieren verschiedene politische Eingriffsmöglichkeiten. Es ist empirisch bewiesen, dass vor allem bei Ärzten die Ausbildung und die Lehrstelle den späteren Arbeitsort stark beeinflussen. Eine Möglichkeit ist somit, die medizinischen Universitäten und Ausbildungsmöglichkeiten in unpopuläre Regionen zu verlagern. Daneben kann man die Arbeit in entfernten Orten auch durch bessere finanzielle Unterstützung und Karrierechancen fördern, was eine Handlungsalternative bei der kassenärztlichen Bedarfsplanung für die neuen Bundesländer darstellen kann. Weitere Aspekte der Einkommenspolitik sind zu bedenken, da das Einkommen eine wichtige Rolle bei der Ortsauswahl spielt. Darüber hinaus ist ein Anreiz für erhöhten Wettbewerb unter Krankenkassen ebenfalls von Vorteil: Krankernversicherungen und Krankenkassen dürfen nicht gezwungen werden, jeden Arzt ihrer Gemeinde aufnehmen zu müssen. Schließlich ist eine weitere Maßnahme, um ungleiche geographische Aufteilung von Ärzten zu vermeiden, eine Verkürzung der Postgraduierten-Ausbildung und Praktika und eine Verkürzung der Pflichtdienste.

Auf der anderen Seite wird oft über einen Zusammenhang zwischen dem Anstieg der Ärzteanzahl und dem Anstieg der Gesundheitskosten argumentiert. Dies bedeutet, dass man die Abnahme der Ärzteanzahl fördern sollte, was allerdings äußerst umstritten ist.

2.6 Empirische Studie

Einerseits ist eine gleichmäßige Ärzteverteilung äußerst wichtig, da Gesundheit ein hohes Gut ist und jeder Zugang zur Gesundheit haben sollte. Das Grundgesetz selbst schützt die Gesundheit, sodass die Förderung der gleichmäßigen Ärzteaufteilung und des Anstiegs der Ärzteanzahl einem hochrangigen Ziel zu Gute kommt.

In diesem Abschnitt ist eine kurze Durchführung und Datenbeschreibung der Studie „Wanzenried, G. und Nocera S.: Do physicians compete with each other? Empirical evidence for Switzerland, 2004.“ dargestellt. Es ist eine empirische Studie über die geographische Verteilung von Ärzten in den 26 Kantonen der Schweiz. Insgesamt wurden 987 Beobachtungen beziehungsweise Erhebungen im Zeitraum von 1960 bis 1998 durchgeführt. Ein positiver Aspekt der Studie liegt in der genauen Analyse der Entwicklung der Ärztedichte in der Schweiz über einen längeren Zeitraum. Es wurden zugleich die Markt- und Wettbewerbskräfte, aber auch die agglomerative Struktur betrachtet. Neben der guten Repräsentativität der Daten liegt eine ausführliche Analyse der Angebots- und auch der Nachfrage-Seite vor.

Wettbewerb zwischen Ärzten kann sich auch auf die Ärzteanzahl und die geographische Aufteilung auswirken. Grundsätzlich besteht eine Diskussion darüber, ob man den Anstieg oder die Abnahme der Ärzteanzahl und der damit verbundenen geographischen Aufteilung fördern soll.

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