Wettbewerb: Ärzte

Inhalt - Einführung - Niedergelassene Ärzte - Spezifische Folgen - Gemeinschaftspraxis - Generelle Folgen - Ausblick - Literatur

2 Wettbewerb bei niedergelassenen Ärzten

2.1 Einführung: Zulassung zum niedergelassenen Arzt und Entstehung von Wettbewerb 2.2 Agglomerative Gründe vs. Wettbewerbsgründe bei der Standortwahl durch den Arzt 2.3 Erscheinungsformen und Grenzen der Werbung

2 Wettbewerb bei niedergelassenen Ärzten

Im Folgenden wird zunächst auf die Zulassung zum niedergelassenen Arzt und die Entstehung von Wettbewerb eingegangen. Danach wird näher untersucht, inwiefern agglomerative Gründe und Marktwettbewerbsgründe bei der Standortwahl des Arztes von Bedeutung sind und die Unterschiede zwischen Allgemeinärzten und Spezialisten erklärt. Nach der Darstellung der Erscheinungsformen und Grenzen der Werbung von Ärzten für ihre Praxis, werden die zwei Hauptfolgen von Wettbewerb, die gleichzeitig auch die Gründe für ein Marktversagen sein können, erläutert: Die angebotsinduzierte Nachfrage auf der einen Seite und die ungleiche geographische Aufteilung, eventuell verbunden mit hohen Gesundheitskosten, auf der anderen Seite. Abschließend werden mögliche Gegenmaßnahmen aufgezeigt.

2.1 Zulassung zum niedergelassenen Arzt und Entstehung von Wettbewerb

Copyright: berwis / www.pixelio.de

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Zu Beginn ist eine nähere Betrachtung der Ausbildung der Ärzte wichtig, da die Ärztewahl und die Ärzteanzahl als Determinanten für hohe Gesundheitsausgaben gesehen werden. Nach bestandenem Abschluss arbeitet man in der Regel sechs Jahre lang als Assistenzarzt im Krankenhaus und kann danach eine Privatpraxis als Allgemeinarzt oder Spezialist eröffnen oder als Spezialist im Krankenhaus tätig bleiben. Insgesamt nimmt die Ausbildung somit zwölf bis fünfzehn Jahre in Anspruch. Deshalb muss man, um als Staat oder als Regulierungsinstanz Einfluss auf die Ärzteanzahl zu nehmen, mit der Politik oder dem Programm äußerst frühzeitig bei der Ausbildung zum Arzt beginnen. Dadurch erkennt man, dass die Studentenanzahlpolitik die Ärzteanzahl erst eine „Generation“ später beeinflusst und man langfristig denken muss. „Bevölkerungsstandardisiert hat sich die Studentenzahl seit 1970 um mehr als das 2,5-fache vervielfältigt und ist dann wieder abgesunken.“ Die Ärzteanzahl hat ein hohes Niveau erreicht und ist ziemlich stabil:

1. Entwicklung der Studenten- und Ärzteanzahl je 10.000 Einwohner

Der Hauptsteuerungsmechanismus des Ärzteangebots in Deutschland ist die Ausbildungssteuerung. Es herrscht nur eine bestimmte Kapazität an Medizinstudienplätzen, und in Zukunft wird die Regelung der Ausbildungsdauer an Bedeutung gewinnen. Daneben findet die Marktregulierung im Rahmen der kassenärztlichen Bedarfsplanung über Teilnahme-, Zugangs- und Abgangsregelungen statt: Jeder Arzt muss zunächst Mitglied in der kassenärztlichen Vereinigung sein. Die Anzahl der Vertragsärzte pro Einwohner in einem bestimmten Gebiet wird gesetzlich festgelegt. In den Jahren bis 1999 wurden Richtlinien von dem Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen umgesetzt, wobei bei Überversorgung um 10 % Zulassungssperren für Fachgebiete erfolgten. Ärzte die das Alter von 68 Jahren erreicht haben, müssen ihre Praxis weiter- oder aufgeben. Daraus kann man folgern, dass die kassenärztliche Bedarfsplanung indirekt auch den Wettbewerb mitsteuert, denn wenn die Anzahl der Ärzte in einem Gebiet zu groß wird, erfolgt ein Zulassungsstopp. Es herrscht somit kein vollkommen freier Wettbewerb bei der Auswahl des Niederlassungsortes. Daneben kann man anmerken, dass es sich bei der kassenärztlichen Bedarfsplanung „nicht um eine Bedarfs-, sondern um eine Kapazitäts- und Verteilungsplanung“ handelt Die Zahl der Planungsbereiche beträgt momentan 395 statt wie bisher 400. Aktuelle Zahlen der Bedarfsplanung zeigen, dass für die Fachärzte die Zulassungschancen gesunken sind, jedoch beispielsweise bei den Hausärzten 263 der 295 Planungsbereiche für eine Niederlassung offen sind. Absolut gesehen können sich noch 2481 Hausärzte niederlassen. Demgegenüber hat insgesamt in den neuen Bundesländern ein Hausarztrückgang stattgefunden und die medizinische Versorgung der Bevölkerung entwickelt sich negativ.

2. Berufstätige Ärzte nach Fachgruppen in Deutschland, 1998

Als Beweis dafür, dass überhaupt Wettbewerb zwischen Ärzten vorliegt, dient die Tatsache, dass Ärzte solche Gebiete vermeiden, die eine bestimmte Ärztedichte erreicht haben. Zunächst liegt zumeist ein steigendes Wachstum der Ärztepopulation im Vergleich zur medizinischen Infrastruktur und zu den Nachfragecharakteristika - wie Bevölkerungswachstum, Einkommen und Alter - vor. Marktkonditionen in Bezug auf Wettbewerb beeinflussen das Populationswachstum der Ärzte negativ, das heißt, dass ab einer bestimmten Populationsgröße der Ärzte Wettbewerb entsteht. Aus diesem Grund verringern sich die Einkommensmöglichkeit und die Praxenanzahl. Da im Späteren immer weniger Ärzte in den Markt neu eintreten, kann möglicherweise eine gleichmäßigere Praxenverteilung entstehen.

2.2 Agglomerative Gründe vs. Wettbewerbsgründe bei der Standortwahl durch den Arzt

Es gibt viele verschiedene Einflussfaktoren für die Ärzte- und Niederlassungsanzahl, wobei man in erster Linie zwischen agglomerativen Gründen und Wettbewerbsgründen unterscheiden muss. Agglomerative Gründe umfassen soziodemographische Aspekte wie Wachstum, Einkommensniveau und Populationsalter, aber auch regionale Besonderheiten wie medizinische Attraktivität der Region. Außerdem haben die soziale Umwelt und das professionelle Klima ebenfalls großen Einfluss auf die Standortwahl. Viele Ärzte legen hohen Wert auf mögliche Interaktion mit Kollegen, genügend Zugang zu Krankenhäusern und wechselnde Umweltfaktoren, wie wenig Stress am Arbeitsplatz oder geringe Umweltverschmutzung. Allerdings muss man zwischen Allgemeinärzten, die allgemeinärztliche Dienste anbieten, und Spezialisten, welche in höherer Anzahl aktiv sind, indem sie allgemeine und spezielle Dienste anbieten, differenzieren. Nach betriebswirtschaftlichen Gesichtspunkten kann man folgende Annahmen treffen: Die Ärzte- und Niederlassungsanzahl steigt bei agglomerativen Kräften an und nimmt bei Wettbewerbskräften ab. Die Wettbewerbsgründe lassen sich durch die bisherige Ärztedichte auf der Makrostandortebene ausdrücken. Sie ist in den letzten Jahren gestiegen, was auch zur Knappheit von günstigen Standorten geführt hat. In diesem Fall sinkt die Anzahl der Ärzte, jedoch kann ein leichter Anstieg dann vorkommen, wenn die agglomerativen Kräfte überwiegen. Ein agglomerativer Beeinflussungsfaktor ist das Populationswachstum in dem jeweiligen Gebiet. Dies führt zu einer Abnahme der Allgemeinärzteanzahl und bestätigt die empirische Realität, die besagt, dass Allgemeinärzte gehäuft in Gebieten mit niedrigerem Populationswachstum, z.B. in Touristengebieten, vorzufinden sind. Hingegen nimmt die Zahl der Spezialisten zu, welche ihre Praxis eher in Gebieten mit höherem Populationswachstum, beispielsweise in Großstädten, eröffnen. Da in der Regel das Durchschnittseinkommen bei hoher Population, etwa in Großstädten, ebenfalls steigt, nimmt somit die Zahl der Allgemeinärzte, im Gegensatz zu den Spezialisten, in Gebieten mit hohem Einkommensniveau in der Regel ab. Der demographische Aspekt des Alters einer Gebietspopulation spielt auch eine bedeutende Rolle als agglomerativer Einflussfaktor bei der Standortwahl eines Arztes. Das Durchschnittsalter der Bevölkerung in Europa ist in den letzten Jahrzehnten angestiegen, was zur Folge hat, dass mehr Gesundheitsleistungen in Anspruch genommen werden müssen. In Gebieten mit einem durchschnittlich hohen Alter der Bevölkerung ist ein hoher Anstieg der Allgemeinärzte zu verzeichnen. Die Zahl der Spezialisten steigt ebenfalls an, allerdings nicht signifikant. Darüber hinaus ist die medizinische Attraktivität eines Gebiets ein weiterer wichtiger Aspekt bei der Auswahl des Niederlassungsortes. Eine Region wird als medizinisch attraktiv eingestuft, wenn die medizinische Infrastruktur gut ausgebaut ist und sie insbesondere gute Forschungsmöglichkeiten bietet. Hier werden zumeist Bundesländer mit Universitätskrankenhäusern genannt. In diesem Fall ist es jedoch empirisch bewiesen, dass eine Dominanz der Wettbewerbskräfte über die agglomerativen Kräfte herrscht. Wettbewerbskräfte, bewirken eine Abnahme, agglomerative Kräfte, einen Anstieg der Ärztezahl. Statistisch gesehen nehmen in Gebieten mit hoher medizinischer Attraktivität die Allgemeinärzteanzahl ab und die Spezialisten-Anzahl zu. Schließlich ist auch ein hohes Ärzte-Einkommensniveau in Betracht zu ziehen, welches jedoch überraschenderweise zu einer Abnahme der Ärzteanzahl führt. Dies ist darauf zurückzuführen, dass die Konkurrenz unter den Ärzten so hoch ist, dass Ärzte dadurch entmutigt werden neue Praxen zu eröffnen. Ein aktuelles Beispiel von schlechten agglomerativen Anreizfaktoren stellen die neuen Bundesländer dar, was auch teilweise die zu geringe Anzahl der dort vorhandenen Ärzte erklärt. Ferner ist auch die Tatsache in Betracht zu ziehen, dass bestimmte Facharztgruppen, wie z.B. Schönheitschirurgen, ihre Niederlassung dort wählen, wo mehr Privatkrankenversicherungspatienten vorhanden sind. Deshalb kann man teilweise auch die Art der Krankenversicherungspatienten, ob privat oder gesetzlich, als agglomerativen Faktor sehen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass bei der Allgemeinärzteanzahl ein schwacher Anstieg zu verzeichnen ist. Zunächst liegt eine Dominanz von agglomerativen Kräften vor, jedoch ändert sich dies ab einer bestimmten Ärztedichte und die marktlichen Wettbewerbskräfte bestimmen im Wesentlichen die Wahl des Niederlassungsortes.

Bei den Spezialisten liegt insgesamt ein stärkerer Anstieg vor, was zu einer höheren Ärztedichte und einer eventuell daraus resultierenden ungleichmäßigeren geographischen Aufteilung führt. Schließlich dominieren bei der Standortwahl von Spezialisten hauptsächlich die Wettbewerbskräfte.

2.3 Erscheinungsformen und Grenzen der Werbung

Die Werbungs- und Wettbewerbsfreiheiten von Ärzten sind ähnlich wie bei Rechtsanwälten und anderen Freiberuflern stark begrenzt. Es gab eine striktes Wettbewerbsverbot und erst seit 1990 eine Auflockerung. 2002 wurde eine Neufassung der §§ 27 ff. zur „(Muster-) Berufsordnung zur Kommunikation von Ärzten und dem Verbot berufswidriger Werbung“ verabschiedet. Auf der anderen Seite bedeuten Einschränkungen der „ärztlichen Werbung“ natürlich einen Eingriff in die Berufsausübungsfreiheit gemäß Art. 12 des Grundgesetzes. Somit dürfen Eingriffe nur zum überwiegenden Schutz des Patienten getätigt werden. Die Abgrenzung von berufswidriger Werbung ist äußerst unklar definiert, wodurch es viele Schnittstellen und Missverständnisse in der Realität gibt. Man versteht unter berufswidriger Werbung „anpreisende, irreführende oder vergleichende Webung“. Darüber hinaus ist die Beachtung der Vorschriften des Heilmittelwerbegesetzes und des Gesetz gegen den unlauteren Wettbewerb (UWG) wichtig. Insgesamt soll die Werbung von Ärzten in erster Linie eine Informationsfunktion haben. Ebenfalls unklar und oft diskutiert sind die zulässigen Werbeträger. Nach gesetzlichen Angaben versteht man darunter folgende: Rundfunk- und Fernsehwerbung, Praxisschild, Briefbogen, Rezeptvordrucke, Internetpräsentationen, Kultur-, Sport- und Sozialsponsoring und Anzeigen. Darauf zulässige Angaben sind nach dem Weiterbildungsrecht erworbene Qualifikationen, sowie sonstige öffentlich-rechtliche Qualifikationen. Daneben darf man seine Tätigkeitsschwerpunkte kennzeichnen und organisatorische Hinweise geben.

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